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性別：
女性男性
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電話番号：(必須入力)※メールが戻ってきてしまうときのみ使用します
身長をご記入ください：
cm
体重をご記入ください：
kg
体のバランスを拝見させていただきアドバイスしますので
できる限り、身長、体重のご記入をお願いします。
都道府県：
生年月日：
年 月 日
ご希望内容をお選びください：
月曜日限定サーモシェイプ相談（無料）
月曜日限定サーモシェイプ30分4,500円（税抜き）
月曜日限定サーモシェイプ30分9,000円（税抜き）
月曜日限定サーモシェイプ90分13,500円（税抜き）
表記は施術時間です。※お着替え等＋約30分必要になります。
注意：30分体験（二の腕、ふくらはぎ、お腹、ローライズ、肩甲骨周り、腰）
60分、90分体験は顔も含め全身の箇所から選べます。
オプションがあればお選びください：複数選択可能です
エンダモロジー35分 5,000円（税抜き）
エンダモロジー70分10,000円（税抜き）
HIFU（6,000ショット）8,000円（税抜き）
HIFU（10,000ショット）18,334円（税抜き）
現在予約されているお客様
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予約日
2017年3月06日（月）
第一希望時間帯：
時間指定無し10時から12時 12時から14時
14時から16時
16時から18時 18時から19時
第二希望時間帯：
時間指定無し 10時から12時 12時から14時
14時から16時
16時から18時 18時から19時
第三希望時間帯：
時間指定無し 10時から12時 12時から14時
14時から16時
16時から18時 18時から19時
サーモシェイプの経験はありますか（当店、他店を含め）：
初めてほかで体験ありほかでコースの契約あり
特に気になる箇所はありますか（複数選択可能）
ウエスト ローライズ ヒップ 顔
前もも裏ももふくらはぎ二の腕
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